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과잉입원 보험사기 혐의 / 보험사와의 합의 성사, 고소 취하 및 보험 유지

성공사례

과잉입원 보험사기 혐의 / 보험사와의 합의 성사, 고소 취하 및 보험 유지

 

▶ 사건경위 : 보험사로부터 과잉입원 했다는 이유로 보험사기로 기소될 위기에 처하셨습니다.

▶ 특이사항

– H보험사로부터 형사고발장이 접수되었고 보험해지 혹은 보험금 절반을 반환할 것을 요구받으셨습니다.

– 의뢰인의 피해를 최소화하는 전략을 수립하여 주도적으로 합의를 이끌어낸 사건입니다.

▶ 결과 : 합의 성사, 고소 취하 및 보험 유지

 

1. 의뢰인 상황​

의뢰인께서는 15년 전 H보험사의 건강보험상품에 가입하셨습니다. 보험에 가입한지 약 6개월 후, 심각한 무릎 통증으로 인해 병원에서 치료를 받기 시작하셨는데요. 이후 최근까지 약 14년 동안 계속해서 ‘퇴행성관절염’에 대한 치료를 받으셨습니다.

당연히 보험 보장이 되는 질병이었기 때문에 보험금을 청구하셨고, 가장 최근에는 결국 무릎 수술을 위해 15일간 입원하신 후 이로 인한 입원비 135만 원에 대해서도 보험금을 청구하셨습니다.

그런데 보험사에서 느닷없이 ‘과잉입원’이라며 보험사기 혐의로 고발장을 접수했고, 당황한 의뢰인께서는 마중에 문의를 주셨습니다.

 

2. 사건쟁점 및 마중의 주장(해결과정)

의뢰인께서 최근의 입원을 포함하여 14년 간 청구한 보험금은 약 2100만 원에 달했습니다. 의뢰인께서는 정말 무릎의 퇴행성관절염 때문에 치료를 받은 것이고, 지금도 통증이 지속되고 있는데 보험사로부터 보험사기 혐의를 받게 된 상항이었고 매우 억울해 하셨습니다.

보험사기 혐의를 받았을 때 적극적으로 대처하지 않으면 보험사기방지특례법에 의해 형사처벌을 받을 수 있습니다. 10년 이상의 징역 혹은 5천만 원 이하의 벌금형이 내려지게 됩니다. 이처럼 엄중한 처벌을 앞두고 두려움에 떨고 계시는 의뢰인을 위해 마중은 적극적으로 대응에 나섰습니다.

보험사 35년의 경력을 가지신 박윤서 사국장님께서는 보험사의 전략과 입장을 훤히 꿰뚫고 계시기 때문에 이번 사건에 있어서도 합의를 위한 비책을 제시해주셨고, 마중의 김용준 대표변호사님께서 보험사와의 합의를 주도하셨습니다.

그 결과, 보험사에서 처음 제시한 ‘보험해지 혹은 보험금 절반 반환’이 아닌, 의뢰인의 피해를 최소화한 합의 결과를 도출할 수 있게 되었습니다.

 

3. 판결결과, 의뢰인이익

마중은 보험사와의 합의를 통해 의뢰인께서 수령하신 2100만 원의 보험금 중​ 300만 원과 입원비 135만 원을 보험사에 반환하기로 하였습니다.

이후 더 이상 의뢰인께 형사적 책임을 묻지 않겠다는 약속까지 받아냈습니다.

4. 처분의 의의(처분에 대한 해설)

이번 사건은 의뢰인의 피해를 최소화함과 동시에, 보험사기 혐의로 접수된 고발장을 취하하고 보험 계약까지 유지한 성과를 거두어낸 사건입니다. 보험사에서 의뢰인께 보험계약 해지 혹은 보험금 절반을 반환할 것을 요구했던 것을 고려하면, 의뢰인의 피해를 최소화해드린 사건이었습니다.

더불어 의뢰인의 억울함을 풀어드릴 수 있어서 다행이었습니다.

보험사기 누명을 벗지 못하면 형사 처벌을 받게 되기에 신속하고 적극적인 대응이 필요합니다. 마중을 믿고 함께해주신 의뢰인께 감사의 말씀을 드립니다.

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3,300건의 사건 수행 건수로 증명합니다.

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